Nº de registro Sanitario C.2.2/5831

La capacidad de metarrepresentación en los trastornos de personalidad: los pilares del tratamiento

metacognicion en los TP

Un psicoterapeuta en algún lugar del mundo pregunta a su paciente cómo se siente en este instante. Ese paciente, con suerte, le dará a su terapeuta una respuesta congruente con su emoción o estado mental del momento. Sin embargo, si el paciente sentado frente al terapeuta es una persona con trastorno de personalidad, podría encontrar tremendamente complicado descifrar sus emociones, comprender los estados mentales de las personas involucradas en esa situación de la que está hablando, tomar conciencia de la función de sus respuestas o comportamientos y/o dar coherencia a su narración.

En resumen, las personas con trastornos de personalidad presentan un déficit en aquellas capacidades de metarrepresentación que se encuentran en la base del proceso terapéutico.

(Semerari y Dimaggio, 2008)

Estos autores señalan cinco funciones básicas en las que puede descomponerse la capacidad de metarrepresentación y que se ven afectadas en el caso de pacientes con trastornos de personalidad: identificación, descentramiento, diferenciación, integración y regulación.

La función de identificación nos permite reconocer, discriminar y definir los aspectos emocionales y cognitivos de los estados mentales propios y ajenos, así como captar la relación entre estas variables y otras externas.

La función de descentramiento nos permite asumir perspectiva con respecto a la mente ajena, entendiendo que esa persona tiene su propia mirada hacia el mundo y sus estados mentales y emocionales particulares. Una perspectiva egocentrada sería justo lo contrario al descentramiento.

La diferenciación nos permite reconocer nuestros estados mentales como representaciones de la realidad y no como la realidad en sí misma y, por tanto, no tienen por qué coincidir con ésta.

La integración sería la capacidad consciente de relacionar varios episodios y significados de la experiencia. Esto permite un acceso a los recuerdos y vivencias y una narrativa coherente en torno a ellos; describiendo escenarios mentales e interpersonales de un modo que se crea una sensación de continuidad del yo. Un déficit de integración supone que la persona esté confundida, disociada, que no acceda a algunas vivencias o que la narrativa que ha articulado en torno a ellas sea incoherente, desorganizada o incompleta.

La función de regulación hace referencia a los recursos o habilidades que tenemos y activamos para hacer frente a situaciones complejas. Estos recursos se manifiestas en diferentes niveles de dominio, en función del esfuerzo reflexivo que impliquen.

Como decíamos, en el caso de los trastornos de personalidad una o varias de estas funciones van a verse alteradas. Los déficits en estas funciones no sólo explicarían muchas de las dificultades que el paciente se encuentra en su vida, sino que afectarán a su capacidad para comprender e integrar lo trabajado en psicoterapia, así como podrían generan interferencias en el vínculo terapéutico. Dado que se trata, por ende, de aspectos clave para llevar a cabo el propio trabajo terapéutico, evaluar y entrenar estas capacidades podría ser una buena estrategia para sentar los cimientos sobre los que se construya el proceso terapéutico y que permita ir alcanzando los objetivos propuestos.

¿Cómo evaluar las funciones metarrepresentativas?

La evaluación de las funciones de metarrepresentación de nuestros pacientes pueden tomar diferentes formas.

Por una parte, la propia respuesta del paciente a nuestras preguntas acerca de sus emociones, estados mentales, creencias, puntos de vista alternativos… pondrá de relieve la capacidad del paciente de identificar y poner en relación aspectos de su mundo interno, interpretar los estados mentales ajenos, su flexibilidad o rigidez a la hora de aceptar otras alternativas, su capacidad para diferenciarse de la realidad y de las personas de su entorno, etc.

Por otra, como terapeutas debemos estar atentos a aquellos indicadores no verbales y narrativos del paciente; no sólo a lo que dice, sino a cómo lo dice. Aquí podremos encontrar pistas que nos indiquen posibles déficits en las funciones ya mencionadas.

A nivel contratransferencial, cuando nosotros como terapeutas tenemos serias dificultades para representarnos la mente del paciente, este podría ser un indicador de la falta de habilidades de identificación en el propio paciente. La sensación de caos o confusión en el terapeuta, podría hablar de un déficit de integración en el paciente. La sensación de peligro, desconfianza y vínculo frágil podría indicar un déficit de descentramiento. Por último, las sensaciones de desbordamiento, ambivalencia, impulsos de proteger o salvar al paciente, incluso rabia ante su falta de compromiso, podrían ser indicadores de un déficit en la función de regulación.

¿Cómo trabajar las funciones metarrepresentativas?

En primer lugar, es necesario ir reflejando al paciente estos déficits en el momento que aparecen en la sesión. Se trata de hacer una interrupción respetuosa y confrontar empáticamente con ese déficit que estamos percibiendo (por ejemplo, “disculpa un momento, pero me parece importante señalar que…” o “perdona que te interrumpa, quiero asegurarme de estar entendiendo bien que…”).

Es importante tener en mente las funciones deficitarias de cada paciente a la hora de conducir y planificar la sesión. De este modo, incidiremos sobre el déficit llevando al paciente a profundizar en aquello que ahora le resulta complicado o le haremos preguntas en esa dirección (por ejemplo, a un paciente con déficit de identificación podemos preguntarle recurrentemente sobre cómo se sintió, qué pensaba…).

También podemos utilizar técnicas terapéuticas específicas  para trabajar cada uno de los déficits. Estas pueden ser de diferentes escuelas: autorregistros, entrenamiento en regulación emocional, terapia narrativa, terapia basada en mentalización, técnicas corporales…

Lo importante es, en definitiva, que tengamos claros los déficits metacognitivos del paciente que podrían estar dificultando el trabajo terapéutico y focalizar en ellos las intervenciones, al menos al inicio del tratamiento, de modo que sentemos las bases de una capacidad metacognitiva que permita al paciente conocer y comprender sus estados mentales y emocionales y su funcionamiento cognitivo global para así avanzar en el trabajo de aquellos aspectos de su personalidad que resultan disfuncionales o problemáticos.

No olvidemos que la capacidad metacognitiva del terapeuta influye en la evaluación e intervención que hemos señalado, así como en el manejo de la contratransferencia que en nosotros generan nuestros pacientes, con lo que es importante señalar que el trabajo terapéutico comienza aquí, en nuestra propia metacognición, antes de poner el foco en el paciente y durante todo el proceso terapéutico. Para ello, convertirnos en terapeutas no sólo formados, sino conectados y reflexivos, que no sólo exploran el mundo interno del paciente, sino sus propios mundos internos, que no sólo lanzan preguntas dentro de la sesión de terapia, sino que se lanzan preguntas a ellos mismos constantemente; será de gran ayuda para establecer representaciones mentales eficaces del proceso terapéutico, que no sólo implica al paciente, sino a la relación entre paciente y terapeuta, especialmente frágil e importante en la psicoterapia de los trastornos de la personalidad.

Referencias bibliográficas

Dimaggio, G., & Semerari, A. (2008). Los trastornos de la personalidad. Bilbao: Desclée de Brouwer.

Semerari, A. (2002). Psicoterapia cognitiva del paciente grave. Metacognición y relación terapéutica. Desclée de Brouwer.

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