El trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad constituye una de las entidades diagnósticas más populares de los últimos tiempos. Las familias y los centros educativos hablan de ello con naturalidad y lo mismo pasa en la calle. No me quedo corta si digo que más de la mitad de los casos de infancia que nos llegan a la consulta vienen con una sospecha de TDA o TDAH, ya sea de la familia, del profesor, de otro profesional o de cualquier otra persona del entorno. Del mismo modo, también nos llegan multitud de casos con este diagnóstico previo. Es por ello que queremos hablar de cómo realizar un buen diagnóstico psicopedagógico, especialmente de TDA/TDAH y también de qué debéis esperar de esta evaluación las familias.

No podemos empezar sin describir brevemente en qué consiste este trastorno. Como comentábamos con anterioridad, parece que forma parte de la cultura popular pero, ¿sabemos verdaderamente qué es el TDAH?

El TDAH es un trastorno del neurodesarrollo caracterizado por patrón de inatención persistente y de hiperactividad/impulsividad que interfiere en el funcionamiento o en el desarrollo del niño. Los síntomas deben aparecer antes de los 12 años y mantenerse durante al menos 6 meses. Las manifestaciones sintomáticas deben estar presentes en más de un entorno. Si tomamos como referencia el DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), en su versión más reciente (DSM-5), nos encontramos con los siguientes criterios diagnósticos.

Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento o    desarrollo que se caracteriza por (1) y/o (2):

1. Inatención

Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las actividades sociales y académicas/laborales:

NOTA: Los síntomas no son sólo una manifestación del comportamiento de oposición, desafío, hostilidad o fracaso para comprender las tareas o instrucciones. Para adolescentes mayores y adultos (a partir de 17 años de edad), se requiere un mínimo de 5 síntomas.

1. Con frecuencia falla en prestar la debida atención a los detalles o por descuido se cometen errores en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras actividades (por ejemplo, se pasan por alto o se pierden detalles, el trabajo no se lleva a cabo con precisión).
2. Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades recreativas (por ejemplo, tiene dificultad para mantener la atención en clases, conversaciones o lectura prolongada).
3. Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente (por ejemplo, parece tener la mente en otras cosas, incluso en ausencia de cualquier distracción aparente).
4. Con frecuencia  no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares, los quehaceres o los deberes laborales (por ejemplo, inicia tareas pero se distrae rápidamente y se evade con facilidad).
5. Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades (por ejemplo, dificultad para gestionar tareas secuenciales; dificultad para poner los materiales y pertenencias en orden; descuido y desorganización en el trabajo; mala gestión del tiempo; no cumple los plazos).
6. Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (por ejemplo tareas escolares o quehaceres domésticos; en adolescentes mayores y adultos, preparación de informes, completar formularios, revisar artículos largos).
7. Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades (por ejemplo, materiales escolares, lápices, libros, instrumentos, billetero, llaves, papeles de trabajo, gafas, móvil).
8. Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos (para adolescentes mayores y adultos, puede incluir pensamientos no relacionados).
9. Con frecuencia olvida las actividades cotidianas (por ejemplo, hacer las tareas, hacer las diligencias; en adolescentes mayores y adultos, devolver las llamadas, pagar las facturas, acudir a las citas).

2. Hiperactividad e Impulsividad

Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las actividades sociales y académicas/laborales:

NOTA: Los síntomas no son sólo una manifestación del comportamiento de oposición, desafío, hostilidad o fracaso para comprender las tareas o instrucciones. Para adolescentes mayores y adultos (a partir de 17 años de edad), se requiere un mínimo de 5 síntomas.

1. Con frecuencia juguetea o golpea con las manos o los pies o se retuerce en el asiento.
2. Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que permanezca sentado (por ejemplo, se levanta en clase, en la oficina o en otro lugar de trabajo, en situaciones que requieren mantenerse en su lugar.
3. Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado. (Nota: En adolescentes o adultos, puede limitarse a estar inquieto.).
4. Con frecuencia es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades recreativas.
5. Con frecuencia está “ocupado”, actuando como si “lo impulsara un motor” (por ejemplo, es incapaz de estar o se siente incómodo estando quieto durante un tiempo prolongado, como en restaurantes, reuniones; los otros pueden pensar que está intranquilo o que le resulta difícil seguirlos).
6. Con frecuencia habla excesivamente.
7. Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya concluido una pregunta (por ejemplo, termina las frases de otros; no respeta el turno de conversación).
8. Con frecuencia le es difícil esperar su turno (por ejemplo, mientras espera una cola).
9. Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros (por ejemplo, se mete en las conversaciones, juegos o actividades; puede empezar a utilizar las cosas de otras personas sin esperar o recibir permiso; en adolescentes y adultos, puede inmiscuirse o adelantarse a lo que hacen los otros).

B. Algunos síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos estaban presentes antes de los 12 años.

C. Varios síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos están presentes en dos o más contextos (por ejemplo, en casa, en el colegio o el trabajo; con los amigos o familiares; en otras actividades).

D. Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren con el funcionamiento social, académico o laboral, o reducen la calidad de los mismos.

E. Los síntomas no se producen exclusivamente durante el curso de la esquizofrenia o de otro trastorno psicótico y no se explican mejor por otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo, trastorno de la personalidad, intoxicación o abstinencia de sustancias).

Pues bien, una vez realizada esta breve descripción os habréis dado cuenta de que la constelación de síntomas característicos de este trastorno no son específicos del mismo de forma aislada y que, a priori, sin una buena evaluación no podríamos determinar fehacientemente si un niño es hiperactivo o ansioso, si tiene dificultades para concentrarse, de aprendizaje o ambas, si es un niño con problemas emocionales, conductuales, trastorno del espectro autista, del lenguaje… Una buena valoración psicopedagógica debería abarcar un examen exhaustivo de la historia de vida y desarrollo del niño, sus capacidades (capacidad intelectual y perfil neuropsicológico), competencias (la forma en que aplica estas capacidades, por ejemplo, la lectoescritura) y una exploración profunda a nivel emocional y familiar.

Teniendo esto en cuenta, el primer punto que quiero destacar es que un diagnóstico de TDAH no se puede derivar de la aplicación de un cuestionario a los padres. Esto es algo que vemos muy a menudo; niños que llegan con un diagnóstico porque padres o profesores han rellenado un EDAH o un CONNERS y han salido puntuaciones altas. Estas escalas son de screening. Esto quiere decir que nos dan una información preliminar que es útil, pero que debemos completar con una evaluación más pormenorizada. Del mismo modo, las condiciones de evaluación han de ser óptimas, asegurando así la fiabilidad de los resultados. No es apropiado aplicar una prueba de atención a las siete de la tarde a un niño que lleve fuera de casa desde las ocho de la mañana, entre colegio y actividades extraescolares. Tampoco deberíamos evaluar a los niños  bajo los efectos de la medicación.

Otra cuestión importante son los criterios de exclusión para el diagnóstico. Todo diagnóstico está formado por unos criterios que el paciente debe cumplir, pero también por otros que nos llevarían a descartar ese diagnóstico. En el caso del TDAH los criterios de exclusión recogen que los síntomas no se produzcan exclusivamente durante el curso de la esquizofrenia o de otro trastorno psicótico y no se puedan explicar mejor por la presencia de otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno de ánimo, de ansiedad, de personalidad, disociación…). Otra cosa que nos encontramos mucho más a menudo de lo que nos gustaría es niños con discapacidad intelectual diagnosticados de TDAH. Por esto es tan importante que la valoración incluya una evaluación de la capacidad. Los niños con discapacidad intelectual claro que tienen dificultades para atender y claro que tienen dificultades para regularse, pues son dificultades derivadas de su problemática. A nivel cognitivo, funcionan por debajo de la media en atención igual que en muchos otros aspectos; pero eso no significa que tengan TDA o TDAH, sino discapacidad intelectual y la intervención a llevar a cabo con ellos será diferente. Hemos visto niños con apoyo farmacológico desde pequeños, pero sin embargo no se ha establecido intervención temprana alguna dirigida al resto de dificultades que presentan estos perfiles. Esto no puede ser. No puede ser porque no es ético, no puede ser porque no está ajustado y no puede ser porque nos perdemos la etapa del desarrollo con mayor potencial por parte de los niños, una etapa en la que la intervención es crucial para trabajar la base de los problemas que manifiestan.

La tercera cuestión a tener en cuenta para realizar un buen diagnóstico es la valoración a nivel emocional. Muchas veces esto es algo que se pasa por alto, por tratarse de un diagnóstico muy relacionado con ámbito de la psicología educativa. En ocasiones encontramos informes con una evaluación pedagógica fina, rigurosa y pormenorizada, pero pobre a nivel emocional. Esta parte es fundamental, ya que un gran porcentaje de los niños que llegan con sospecha de TDAH, o con diagnóstico del mismo, tienen en realidad problemas emocionales o familiares. En ocasiones son niños que presentan una disregulación emocional persistente, para la cual no va a ser necesario ni útil el mismo tratamiento. Otras veces, cuando los niños parece que están en otro mundo, inatentos, se dispersan… o tienen ataques de ira explosivos e inesperados, podríamos encontrarnos con niños con problemas disociativos. No sería la primera vez que detrás de una sospecha de TDAH se encuentra un niño que está sufriendo abuso sexual. Es por casos como éste por lo que insistimos en la importancia de un buen diagnóstico y tratamiento, hablamos de cuestiones muy serias.

Sabemos que, por lo general, cuando hay problemas emocionales, capacidades cognitivas como la atención y la memoria se ven alteradas con facilidad. Es fácil que veamos dificultades en estas áreas, así como un descenso en el rendimiento académico, en un niño que esté viviendo un suceso difícil, como el divorcio de sus padres, la muerte de un familiar… No en vano, algunas de las áreas cerebrales que algunos estudios asocian al TDAH (por ejemplo, el córtex prefrontal o el córtex orbitofrontral) son áreas implicadas también en las conductas de apego, la regulación del afecto, la comunicación social y la mentalización. Sabemos, también, que el desarrollo de estas capacidades y del sustrato neurobiológico sobre el que se asientan dependen en gran medida de los vínculos de apego, de cómo los adultos de referencia nos regulamos, mentalizamos y nos relacionamos con nuestros hijos. El cerebro (y su buen funcionamiento) se construye a través de la relación con estas figuras. El yo se construye a través de la relación con el otro.

¿Decimos con esto que el TDAH no existe? No, no decimos eso. Sabemos que hay mucho debate en torno a esto y, personalmente, no creo que el debate sea ese; si no ¿lo estamos haciendo bien? Como profesionales, ¿estamos afinando al máximo los diagnósticos? Como padres, ¿estamos asumiendo la responsabilidad que nos corresponde? Sí creemos que hay un exceso de diagnóstico por la complejidad que tiene y la especialización que requiere el tratamiento de los casos de trauma complejo y disociación, que muchas veces están enmascarados bajo sintomatología de “aparente TDAH”, pero eso es solo la punta del iceberg. También sabemos que no es fácil para las familias; a veces nuestras resistencias adultas nos impiden ver una realidad cruda, que me obliga a regular la culpa y a cambiar, y pensar en una causa biológica es casi una necesidad.

En definitiva, lo que queremos señalar es que algo que parece tan común y sencillo, de facto, no lo es y elaborar un buen diagnóstico diferencial requiere de un análisis riguroso, y de la unión de muchas piezas de diferentes especialidades. Si eres profesional de la Psicología, por favor, ten en cuenta lo que decimos, sé responsable. Si eres profesor y ves cualquiera de estos síntomas, claro que tienes que dar la voz de alarma, pero presta atención y no te quedes en “este niño es un TDAH de libro”, porque a veces hay niños pidiendo ayuda a gritos ante nuestros ojos y tú eres una persona muy valiosa para él, puedes ayudarle. Si eres padre, tienes derecho a saber qué esperar de una buena evaluación. Tienes la enorme responsabilidad de asumir tus errores, pero también la gran fortuna de poder enmendarlos.